一、健康扶贫对象和参保资助政策

１、健康扶贫的对象是参保贫困人员，含建档立卡贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象。

２、贫困人员参加新农合时，特困供养人员、城乡低保对象中70周岁（含）以上老人及二级以上重度残疾人年度参保个人缴费由财政全额承担（2017年每人资助150元）；贫困人员中其他城乡低保对象年度参保个人缴费由财政定额承担（每人资助100元），超额部分由个人承担。资助政策以筹资时民政部门确定的特困休养人员、城乡低保对象为准，后续新增的人员不享受参保资助政策。

二、新农合和大病保险补偿相关政策

1、新农合报销封顶线。住院封顶线设定为每人每年25万元，住院和门诊慢性病合并计算封顶线。

2、新农合住院补偿政策。

一级定点医疗机构（含乡镇卫生院）起付线为150元，补偿比例为85%；中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年儿童（简称少年儿童）及大学生的补偿比例为90%；

二级定点医疗机构起付线为400元，补偿比例为75%；少年儿童及大学生的补偿比例为80%；

市三级定点医疗机构起付线为2000元，补偿比例为65%；少年儿童及大学生的补偿比例为70%；

省三级定点医疗机构起付线为3000元，补偿比例为55%；少年儿童及大学生的补偿比例为60%。

补偿办法：起付线以上按比例给予补偿，具体计算方法为参保患者住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“起付线”之后，按比例补偿。

3、针对特殊人群病种，新农合出台的优惠政策

（1）参保人员中80岁以上（含80岁）老人在乡镇卫生院及一级定点医疗机构住院按90%比例报销，二级及以上定点医疗机构按80%比例报销；参保人员中90岁以上（含90岁）老人在省内各级定点医疗机构住院按90%比例报销。

（2）少年儿童及大学生在二级及以上定点医疗机构住院治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病四种疾病，出院时按照同级定点医疗机构的起付线计算，补偿比例85%，年度累计每人封顶线为30万元。

（3）少年儿童及大学生因意外伤害引起的骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病在门诊治疗时的合规医疗费用纳入补偿范围，不设起付线，补偿比例70%，年度最高补偿限额为1500元。

（４）恶性肿瘤患者同年度在同一家医疗机构住院连续放、化疗治疗的，只设一次起付线，后续放、化疗时不再设置起付线。

（５）普通结核病住院病人，在三级综合（专科）定点医院报销比例提高到70%；三级综合（专科）定点医院精神类疾病住院患者起付线500元，报销比例执行三级医院标准。

4、大病保险补偿政策。

新农合基本医疗补偿后，个人负担的合规医疗费用（减去所就诊医疗机构的起付线，多次就诊者，只减当年一次最高就诊起付线）单次或累计超过１万元以上部分费用分段进行报销，具体为：超过１万元（不含）至５万元（含）的报销比例为５０％；超过５万元（不含）至１０万元（含）的报销比例为６０％；超过１０万元（不含）以上的报销比例为８０％。

三、贫困人员新农合扶助政策

1、参保贫困人员门诊统筹中的一般诊疗费全额报销，取消个人负担部分，即在镇卫生院门诊就诊，一般诊疗费10元中个人自付的1元全部纳入报销；在村卫生室门诊就诊，一般诊疗费5元中个人自付的0.5元全部纳入报销。

2、参保贫困人员门诊慢性病封顶线在现有基础上提高20%，即Ⅰ类门诊慢性病封顶线由2万元提高到2.4万元，Ⅱ类门诊慢性病封顶线由8000元提高到9600元，Ⅲ类门诊慢性病封顶线由5000元提高到6000元。

3、参保贫困人员在镇卫生院及一级定点医疗机构住院就诊，不设起付线，合规费用全额纳入报销。在各级各类定点医疗机构住院就诊，住院报销比例在现有报销比例基础上提高5个百分点，一级定点医疗机构不突破90%。

4、参保贫困人员大病保险起付线在现有起付线基础上下降50%，即大病保险起付线由1万元下调到5000元。

5、县域内参保贫困人员实行先诊疗后付费机制，取消参保贫困人员住院押金，入院时在新农合系统登记备案，出院时按照有关报销政策开展结算业务，只需支付个人自负部分费用。

四、新农合门诊慢性病政策

１、门诊特殊慢病种类（共38种）

门诊慢性病Ⅰ类（8种）：恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症Ⅲ期肾透析、各类器官移植术后、白血病、血友病、小儿脑瘫、再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症。

门诊慢性病Ⅱ类（15种）：肝硬化失代偿期、帕金森综合征、苯丙酮尿症、肾病综合征、强直性脊柱炎、精神病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管运动功能障碍、慢性肾功能衰竭。

门诊慢性病Ⅲ类（15种）：骨髓增生异常综合征、慢性肾小球肾炎、巨趾症、癫痫、紫癜性肾炎、慢性肺源性心脏病、糖尿病伴并发症、高血压病2级及以上、扩张性心肌病、风湿性心脏病、视神经萎缩、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、X连锁低磷佝偻病、多耐药肺结核。

２、申办程序。新农合门诊慢性病每季度组织鉴定审批一次，符合申报条件的参合患者，提供一年内二级及以上医疗机构诊断证明、门诊病历（原件）或住院病历复印件（盖章）及相关检查报告单等资料到所属镇卫生院合疗科申报，经镇卫生院初审、县合疗经办中心组织专家组鉴定通过后，下发文件确认并办理新农合门诊慢性病卡，持卡享受新农合门诊慢性病相关政策。

３、门诊慢性病补偿政策

门诊慢性病Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类封顶线分别为2万元、8000元、5000元，补偿比例统一为65%。患有两种及两种以上同类门诊慢性病，补偿时只能享受一种疾病的封顶线；患有两种及两种以上不同类门诊慢性病，补偿时封顶线就高不就低，只能享受一种疾病的封顶线。贫困人员门诊慢性病封顶线提高20%。

五、健康扶贫保险相关政策

１、健康扶贫保险定义

健康扶贫保险是为提高我县贫困人口保障水平，减轻贫困家庭患大病的经济负担，由政府按每人每年100元标准为我县贫困人员购买的患病后经新农合、大病保险、民政医疗救助等政策性补助后个人负担的合规医疗费用由保险公司再给予赔付的一种补充医疗保险，是县委、县政府脱贫攻坚战略中对贫困人口患病后给予进一步保障的一项新的制度性安排，是我县创新扶贫工作机制，探索精准健康扶贫模式的一项重大举措。

2、健康扶贫保险具体保障内容

在保险期间内，被保险人中属农村低保对象的贫困人员患病后按照新农合获得基本医疗保障赔付后，若未达到大病保险赔付标准，经民政医疗救助政策补助后个人负担的合规医疗费用按100%的比例赔付；若达到大病保险赔付标准，在大病保险赔付并经民政医疗救助政策补助后个人负担的合规医疗费用按100%的比例赔付；被保险人中不属于农村低保对象的贫困人员患病后按照新农合获得基本医疗保障赔付后，若未达到大病保险赔付标准，经民政医疗救助政策补助后个人负担的合规医疗费用超过3000元（含3000元）以上的部分按100%的比例赔付；若达到大病保险赔付标准，在大病保险赔付并经民政医疗救助政策补助后个人负担的合规医疗费用超过3000元（含3000元）以上的部分按100%的比例赔付。每人一年内报销满25万元为止。

3、办理健康扶贫保险理赔需提供的资料

（1）居民身份证或户口本原件（审核后退回）及复印件；

（2）《新型农村合作医疗证》信息登记页和报销页复印件；

（3）提供完整住院病案复印件（门诊提供诊断证明复印件，复印件需加盖原件留存单位公章）；

（4）住院费用结算发票原件或复印件（复印件需加盖原件留存单位公章）；

（5）费用明细清单或复印件（复印件需加盖原件留存单位公章）；

（6）新农合结算单原件或复印件（复印件需加盖原件留存单位公章）；

（7）城乡居民大病医保结算单原件；

（8）民政救助结算单；

（9）参保人员本人的健康扶贫保险个人保险单；

（10）参保人员银行卡或存折复印件（工行、农行、建行、邮政）；

4、健康扶贫保险理赔程序及办理地点

健康扶贫保险理赔业务由中国人寿保险周至支公司具体经办，办公地址设在周至县建设银行一楼东侧。被保险人患病后按照新农合政策、大病保险、民政医疗救助等有关政策性补助保障后，个人负担的合规部分医疗费用由参保（合）人或其家属持相关资料凭据到经办机构按规定办理健康扶贫保险补偿报销手续，经办机构在事实清楚、材料齐备的前提下，在15个工作日内进行给付。

以上政策为周至县目前执行的健康扶贫政策，如上级政策有调整，以调整后的政策为准。

周至县卫生和计划生育局

周至县健康扶贫办公室